Ośrodek Leczenia Uzależnień Sulinowy Dom REVITAL
Imię lub pseudonim *
Wiek *
Płeć * KobietaMężczyzna
Telefon *
Adres e-mail *
Preferowana forma kontaktu * TelefonSMSE-mail
Możesz zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź.
AlkoholLeki uspokajające i nasenneLeki przeciwbóloweNarkotykiDopalaczeHazardUzależnienie od seksuInternet / gry komputeroweZakupyInne
Jeżeli wybrano „Inne”, wpisz jakie:
Krócej niż 12 miesięcy1–3 lata4–10 latPonad 10 lat
Czy obecnie używasz substancji psychoaktywnych lub uczestniczysz w zachowaniach związanych z uzależnieniem?
CodziennieKilka razy w tygodniuSporadycznieObecnie zachowuję abstynencję
Jeżeli zachowujesz abstynencję, od kiedy?
TakNieNie wiem
DrgawkiMajaczenie alkoholowe (delirium)OmamyUtrata przytomnościHospitalizacja z powodu zespołu abstynencyjnegoNie występowały
Czy byłeś wcześniej leczony z powodu uzależnienia?
NieTak – ambulatoryjnieTak – oddział szpitalnyTak – prywatny ośrodekTak – wielokrotnie
Liczba przebytych terapii:
Najdłuższy okres abstynencji:
Czy chorujesz na:
Nadciśnienie tętniczeCukrzycęChoroby sercaPadaczkęChoroby wątrobyHCVHBVChoroby płucInne
Czy leczyłeś się psychiatrycznie?
TakNie
Jeżeli tak, z jakiego powodu?
Czy obecnie występują u Ciebie:
Myśli samobójczeZachowania autoagresywneOstre objawy psychotyczneZachowania zagrażające bezpieczeństwu własnemu lub innych osóbNie występują żadne z powyższych
Ważne: Zaznaczenie którejkolwiek z pierwszych czterech odpowiedzi uniemożliwia kwalifikację do terapii w naszym ośrodku i wymaga pilnej konsultacji psychiatrycznej lub leczenia szpitalnego.
Co skłoniło Cię do podjęcia leczenia właśnie teraz?
JaRodzinaPartnerPracodawcaLekarzSąd / KuratorInna osoba
TakNieCzęściowo
Czy obowiązuje Cię specjalna dieta?
CukrzycowaKetogenicznaBezglutenowaWegetariańskaWegańskaAlergie pokarmoweInna
Jeżeli wybrano „Inna”, wpisz jaka:
Czy Twój stan zdrowia pozwala na korzystanie z:
BasenuJacuzziSaunySiłowniNordic WalkingĆwiczeń ogólnousprawniających
Jeżeli istnieją ograniczenia zdrowotne, opisz je:
Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z obowiązującymi przepisami RODO w celu przeprowadzenia procesu kwalifikacji do terapii.
Wyrażam zgodę na kontakt z wykorzystaniem wskazanej przeze mnie formy komunikacji.
