Formularz zgłoszeniowy

Ośrodek Leczenia Uzależnień Sulinowy Dom REVITAL

1. Dane kontaktowe

Płeć *
KobietaMężczyzna

Preferowana forma kontaktu *
TelefonSMSE-mail

2. Z jakim problemem zgłaszasz się do naszego ośrodka?

Możesz zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź.

AlkoholLeki uspokajające i nasenneLeki przeciwbóloweNarkotykiDopalaczeHazardUzależnienie od seksuInternet / gry komputeroweZakupyInne

3. Jak długo trwa problem?

Krócej niż 12 miesięcy1–3 lata4–10 latPonad 10 lat

4. Aktualna sytuacja

Czy obecnie używasz substancji psychoaktywnych lub uczestniczysz w zachowaniach związanych z uzależnieniem?

CodziennieKilka razy w tygodniuSporadycznieObecnie zachowuję abstynencję

Jeżeli zachowujesz abstynencję, od kiedy?

5. Czy wymagasz detoksykacji przed rozpoczęciem terapii?

TakNieNie wiem

6. Czy podczas wcześniejszych prób odstawienia wystąpiły:

DrgawkiMajaczenie alkoholowe (delirium)OmamyUtrata przytomnościHospitalizacja z powodu zespołu abstynencyjnegoNie występowały

7. Dotychczasowe leczenie

Czy byłeś wcześniej leczony z powodu uzależnienia?

NieTak – ambulatoryjnieTak – oddział szpitalnyTak – prywatny ośrodekTak – wielokrotnie

8. Stan zdrowia

Czy chorujesz na:

Nadciśnienie tętniczeCukrzycęChoroby sercaPadaczkęChoroby wątrobyHCVHBVChoroby płucInne

9. Przyjmowane leki

10. Leczenie psychiatryczne

Czy leczyłeś się psychiatrycznie?

TakNie

11. Bezpieczeństwo

Czy obecnie występują u Ciebie:

Myśli samobójczeZachowania autoagresywneOstre objawy psychotyczneZachowania zagrażające bezpieczeństwu własnemu lub innych osóbNie występują żadne z powyższych

12. Motywacja

Co skłoniło Cię do podjęcia leczenia właśnie teraz?

13. Kto podjął decyzję o terapii?

JaRodzinaPartnerPracodawcaLekarzSąd / KuratorInna osoba

14. Czy Twoi bliscy wiedzą o problemie?

TakNieCzęściowo

15. Dieta i żywienie

Czy obowiązuje Cię specjalna dieta?

CukrzycowaKetogenicznaBezglutenowaWegetariańskaWegańskaAlergie pokarmoweInna

16. Aktywność fizyczna

Czy Twój stan zdrowia pozwala na korzystanie z:

BasenuJacuzziSaunySiłowniNordic WalkingĆwiczeń ogólnousprawniających

Jeżeli istnieją ograniczenia zdrowotne, opisz je:

17. Dodatkowe informacje

18. Oświadczenia

Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z obowiązującymi przepisami RODO w celu przeprowadzenia procesu kwalifikacji do terapii.

Wyrażam zgodę na kontakt z wykorzystaniem wskazanej przeze mnie formy komunikacji.